最近1个月连续做了5例肺内磨玻璃样小结节的手术,病史最长的1年6个月,最短的只有5天,肺部结节均是在查体中发现的,除1例是良性疾病外,其余均是恶性病变,3例为原位癌,1例为早期浸润癌。随着胸部CT检查的普及以及百姓对自身健康意识的提高,发现肺部小结节的患者越来越多,其中有相当一部分为磨玻璃样结节。在和这些患者及家属交流的过程中发现,很多患者在发现肺部小结节后基本上都有一种共同的心态:既担心害怕又抱着侥幸心理,希望医生能够告诉他确切的诊断。担心做了手术结节却是良性的,白挨一刀,又怕不做手术,万一结节是恶性的耽误了治疗。有些心胸比较豁达的患者可能对此无所谓,但有些患者就有点不知所措或者背上沉重的心理包袱,甚至影响正常的生活和工作;还有些患者CT随访1~2年结节并无明显变化,就认为是良性结节,从而放松警惕,延误了病情。那么该如何对待这些肺小结节呢?说实话,即使是一名胸外科医生,有时在处理肺小结节的问题上也很难作出准确的判断。有报导直径大于1cm的肺内单发小结节,恶性的可以占到一半以上,而小于5mm的微小结节,如果没有肿瘤病史,则90%以上为良性。一般情况下,大于2cm的结节通过CT影像来判断良恶性相对较为准确,小于1cm的结节通过CT影像来判断就较为困难,而最让临床医生纠结的是界于0.8~1.5cm之间的结节,这些结节的形态千变万化,性质也是多种多样。因此,如何确定结节的性质或者说对这些小结节如何进行处理就显得十分重要。上网查找这方面的资料发现,网络上关于肺小结的文章比比皆是,但大多都是从医学专业角度去阐述的,对那些没有医学知识的患者帮助不大,因此,基于在临床工作中的体会,为这类患者提点建议以期能够对他们有所帮助:1. 发现肺部小结节后一定要保持一个正确的心态,既不要过度紧张,也不要麻痹大意,要知道绝大多数小结节是可以治愈的。良性结节自不必说,如果是恶性结节,多数情况下属于早期,及早手术切除治愈率相当高。当然并不是说治愈率高就可以一拖再拖,久拖不治可能就后悔晚矣。2.发现小结节后一定要尽早去正规的医院咨询,最好是拥有独立的胸外科专业的医院。专业的胸外科医生不仅在日常工作中阅读大量的胸部CT影像,积累了丰富的肺部CT影像知识,而且经常在手术过程中对肺部小结节进行探查,术后能够得到确切的病理学诊断,使得病理与CT影像能够相互印证,提高的诊断的准确率。因此相对其他专业的医生来说,胸外科医生对小结节的认识可能更为全面,给你的建议可能更为合理。3.有些患者或者家属喜欢上网去查找相关资料,而网上也确实有一些介绍肺小结节的文章,如发现4mm的小结节该怎么样,发现6mm的小结节该怎么样等等。但是对于肺部结节,即使是医务人员自身如果不是胸部肿瘤相关专业的人员也对其一知半解,而对于缺乏医学知识的患者来说,单纯依靠网络上的知识并不会起到太大的帮助作用。因此,如果要上网寻求帮助,最好的方法并不是查找相关知识而是查找你认为比较好的医院以及资深的胸外科医生进行咨询或者诊治。4.一般情况下肺部结节都是在查体或者因其他疾患检查时偶然发现,患者常常没有任何不适症状,因此不少人发现肺结节后并不以为然,有些甚至连定期做CT复查都不去,从而导致部分恶性结节常常会延误治疗。所以有以下情况时患者一定要提高警惕:①有长期吸烟史,年龄在40岁以上者;②有恶性肿瘤家族史者(尤其是父母、兄弟姐妹中有患恶性肿瘤者);③结节大小在1cm以上者;④短时间内(如几个月内)结节大小或密度有明显改变者。5.一旦发现肺部结节符合上述4种情况,应该积极考虑手术切除。有时我常常给下级医师说,宁可错杀一千绝不能放过一个。可能这句话过于极端,但目前肺癌发病率确实高的可怕,在肺小结节还没有一个确切的诊断方法能够明确良恶性之前,尽早切除是治愈的根本。一旦发现结节有明显变化,可能病变已经开始进展了,也就是说可能不是早期了,其治愈率就大大降低了,甚至失去了治愈的机会,因此,一旦发现肺小结节,千万不要拖延,应尽早就医寻求帮助。有时,患者自身有一个积极的治疗态度,可能起到事半功倍的作用。6.如果结节为磨玻璃样,那恶性的可能性将大大增加。有报导磨玻璃样结节的恶性机率可能超过70%;另外,有些磨玻璃样结节可能长时间没有变化,而没有变化并不代表结节是良性的。目前认为,部分磨玻璃样结节(原位癌)其倍增时间(体积增长一倍)可以超过800天,也就是两年多,而一旦出现变化,结节往往从原位癌演变成了浸润癌,其转移的机率也就大大增加,治愈的机会相应减少。因此对于磨玻璃样结节的治疗更应该积极一些,也就是更应该积极选择手术切除。7.最后给大家说的是,手术本身并不是一件十分可怕的事情。手术虽然有一定的风险,但目前的手术技术、手术设备、麻醉技术和药物均已经达到很高的水准(当然我指的是有条件的大医院),尤其是现在微创电视胸腔镜的广泛应用,使得肺部手术的创伤和手术风险大大降低,手术的安全系数大大提高,因此患者对手术本身应该有一个正确的认识。洋洋洒洒写了这么多,其实中心意思就一句话:万一发现肺部小结节又无法确定性质应该首先考虑手术切除。 如果结节是腺瘤样增生(以前称癌前病变),切掉它就意味着把癌症扼杀在摇篮里;如果结节是原位癌(刚刚形成癌灶,没有转移的可能),切掉它就意味着治愈;如果是早期浸润癌,切掉它其治愈率能够达到百分之八九十以上。因此,长时间的犹豫不决,长时间的拖沓延误,可能会使部分早期癌的患者丧失治愈的机会,从而给个人和家庭造成无法挽回的损失。以上是我在工作中的一些体会,写出来希望能对部分肺小结节的患者有所帮助。如果有患者需要与我进行更多的交流,可以登陆山东省千佛山医院的网站查找胸外科获取我个人和科室的信息,当然更希望查阅到此文的专家或读者对本文进行批评指证。
时常有食管癌、贲门癌术后的患者来门诊咨询,做完手术已经很长时间了,为什么经常会在饭后出现不舒服,多数情况下是饱胀不适,症状明显时忍不住要呕吐出来,呕吐后腹部不适会减轻一点,但却两三天不敢吃东西,一吃就忍不住要呕吐,而且这种情况一旦出现常常持续几天时间,在一定程度上增加了患者的精神负担,不少患者来医院检查后又没有什么异常发现,不知是什么原因。因为最近一段时间连续遇到不少这样的患者,上网查了一下资料发现,多数都是介绍进食时间、进食种类等方面的文章,很少有关于进食习惯方面的文章,因此,觉得有必要将自已长期以来给患者宣讲的有关术后改变进食习惯的事项总结一下,让广大的患者能有一个大概的认识。先简单了解一下食管癌手术。一般情况下食管癌手术是要切除病变的食管,然后将胃制作成管状由腹腔经食管床(原来食管的位置)提到胸腔内和剩余的食管进行吻合,然后清扫(切除)肿大的淋巴结。术后解剖关系的改变主要有几点:一是食管下段和贲门(就是胃的上口)被切除了。食管下段和贲门有防止食物返流的作用,切除后防返流的作用没有了,食物能下去也能返上来,因此患者有返流症状;二是原来胃在腹腔内,是在正压环境下,手术后一部分提到胸腔后,胸腔是负压环境,这样胃管一部分在胸腔负压环境下,一部分在腹腔正压环境下,食物更容易从正压环境向负压环境移动,也就是更容易出现返流;三是虽然贲门没有了但是幽门(即胃的下口)还存在,幽门周围括约肌的功能可以防止肠管内容物返流入胃,如果幽门括约肌开放不好,食物由胃进入肠管的阻力就大大增加了,这种情况下食物就会向阻力小的地方运动,也就是向上、向胸腔内运动,造成食物返流;四是手术时切断了支配胃的迷走神经,术后胃的蠕动能力降低了,就是胃向肠管输送食物的能力降低了,食物容易在胃中留滞,造成饱胀感和返流;另外,不仅食物会返流,胃酸也会返流,返流的胃酸容易侵蚀吻合口和残余食管组织,造成返流性食管炎、吻合口溃疡等情况,造成上腹部或胸骨后的疼痛或烧灼不适。因此,食管贲门癌术后的患者出现进食不适,多是由于手术造成的消化器官的解剖关系及所处环境的改变和返流造成的。而解剖关系和器官环境的变化是无法恢复的,但胃食管的返流是可以控制或者说是可以减轻的,除了应用必要的药物以外,适宜的饮食习惯在预防和减轻返流方面发挥着重要作用。下面说一下食管癌手术后进食的问题。在临床工作中发现,手术后,多数患者和家属注重的是什么时间能吃饭、吃什么样的饭;而医护人员也大多重视术后短期内的进食情况,以了解是否有吻合口瘘的发生(术后的严重并发症)。至于出院后的进食情况,患者了解的不多而医护人员有时宣讲的也较少;加之患者对手术方式不了解以及长期以来养成的进食习惯等因素,造成时常出现进食后不适。在与食管贲门癌术后患者长期的交流与观察中发现,对于减少返流、减轻不适,进食习惯的改变往往比进食食物的种类更为重要。总结一下自已的临床观察和与患者的交流体验认为食管贲门癌术后进食应注意以下几点(出院后的进食情况):1.一般情况下术后10天左右出院,出院后进食以蒸鸡蛋羹、豆腐脑等入口即化的半流质饮食为主;术后20天可以改为烂面条、饭汤泡新鲜馒头等食物为主;术后30天基本可以过渡到正常饮食(为了便于记忆,大体以10天为限)。2.进食要慢。如果以往吃饭速度比较快,术后一定要减慢速度,进食一定要慢,细嚼慢咽(打个比方,如果以前吃饭需要20分钟,现在可能需要40分钟)。3.不要直接过渡到一日三餐,从少食多餐开始(一天可以吃5-8次),逐渐增加每次的进食量,量以进食后不觉饱胀为宜(切忌量多),逐渐过渡到一日三餐。4.进食后一定要活动。不是剧烈活动,散步就可以。尤其是在中午进食后一定不要立即上床休息;晚上进食后不要长时间坐着(如看电视),活动时间自已掌握,一般不低于30分钟;5.吃饭时手边最好备一杯水,吃几口后要喝点水冲一下,避免食物在吻合口处留滞。6.吃饭时要学会主动打嗝(吃几口后就主动打嗝)。可能这种习惯在餐桌上并不太礼貌,但家人要理解和支持。因为进食时吞咽运动会咽下大量的空气,气体质量较,容易往上走,如果气体出不来,会阻挡食物下降,食物滞留在食管内会十分不舒服,只有将食物吐出来,才能缓解不适。(类似于幼儿吃奶一样,吃完奶要拍背,让孩子打嗝,气出来,奶就下去了,否则就要吐奶。)7.晚饭尽可能不要喝稀的,睡前尤其不要喝流汁。以往睡前有喝水、喝奶等习惯的患者应改掉这种习惯(胃内液体过多,卧床后容易出现返流)。8.少吃酸、辣及甜食。不是完全不能吃,而是要控制量,因为这类食物容易增加胃酸或促进胃酸分泌,加重返流不适。9.如果出现进食后饱胀不适或呕吐,可以适当停1-2次进食,一天不吃饭不会影响到人体健康,但却可以让胃得到充分的休息。10.适当应用药物。平时胃酸过多的患者应适当口服止酸药(如奥美拉唑、埃索美拉唑等),胃肠粘膜保护剂(如思密达、麦滋林等),胃肠动力药(如加斯清、吗丁啉等),可以间断长期服用。本文的目的是想给广大食管贲门癌患者在进食方面提个建议。当然,上面这几点并不是适用于每个人,也不是每一条都要做到,重要的是每名患者都应该在长期的进食过程中找到适合自已的进食习惯。本文只是自已的一点工作体会,可能有些不妥的地方或者说欠合理的地方,欢迎浏览到本文的专家或术后的患者给我留言,指出其中的不足,添加更好的建议和经验,以便更好的服务于患者。